1. Principios Básicos de la Electrocardiografía

El papel electrocardiográfico está formado por cuadriculas de 1 mm

• En el sentido Vertical se mide el Voltaje: 10 milímetros (mm) corresponden a un milivoltio (mV), en un electrocardiógrafo estandarizado; es decir, que cada milimetro corresponde a 0.1 mV
• En el sentido Horizontal se mide el tiempo: Un milímetro (mm) corresponde a 40 milisegundos (ms) ó 0.04 segundos.

 

 

El Electrocardiógrafo es un galvanómetro diseñado para que muestre la dirección y magnitud de las corrientes eléctricas producidas por el corazón. La corriente eléctrica del miocardio posee múltiples direcciones (vectores), la sumatoria de estos es registrada mediante electrodos colocados sobre la piel en diferentes partes del cuerpo.

Para obtener un trazo de ECG de buena calidad, en primer lugar se le debe explicar al paciente, en forma rápida en qué consiste el examen y se le debe pedir su colaboración. La habitación o el lugar en donde se va ubicar al paciente debe ser confortable para que el paciente esté relajado y no presente temblor muscular, los cuales pueden interferir produciendo un trazo vibrado (aparición de oscilaciones pequeñas e irregulares en a línea de base. Si persiste la vibración se debe considerar la presencia de ansiedad, Parkinsonismo o hipertiroidismo).

Para disminuir el temblor corporal se puede cubrir al paciente para mejorar su temperatura corporal o colocar los electrodos de las extremidades en brazos o muslos donde el temblor es menor.

La posición ideal para tomar el ECG es con el paciente en decúbito supino, si el paciente presenta ortopnea, el registro se debe hacer con la menor elevación posible en la cual el paciente esté cómodo. Si es imposible acostarlo y debe permanecer sentado, debe colocar debajo de los pies periódicos o libros para evitar la interferencia de corriente alterna.

¿Cómo puede minimizar la incomodidad del paciente?

• Explicándole en que consiste el examen
• Descubrir sólo los brazos, piernas y pecho con el fin de mantener una adecuada temperatura del mismo.
• Apoyar la cabeza en una almohada.
• Vigilar que la aplicación de las correas sea adecuada (No debe quedar ni muy apretadas, ni muy sueltas).
• Preguntarle al paciente si la temperatura ambiental es adecuada, de no serlo abrigarlo (lo anterior para evitar la presencia de temblor por escalofrío, diferenciar de temblores patológicos, como el de la enfermedad de Parkinson).

Para conectar los electrodos, se debe disminuir la resistencia de la piel. Para esto se limpia la piel con alcohol, o en su defecto aplicar gel conductor para mejorar la calidad del trazo, la cantidad debe ser pequeña para no disminuir en exceso la resistencia de la piel. Para aplicar los electrodos precordiales en un tórax velludo se debe aplicar gel conductor.

Los cables de los electrodos no deben estar tirantes, para evaluar la presión adecuada de la correa se puede introducir un dedo por debajo de esta, de tal forma que la correa no quede ni demasiado tirante ni demasiado suelta. Una correa muy apretada ocasionará artefactos por temblor muscular.

¿Dónde se deben aplicar los electrodos en los brazos?

Hay dos posibilidades:

• La más usada es en la parte anterior del antebrazo (esta zona tiene menos vello que el dorso del antebrazo).
• En el brazo, aquí los movimientos de los dedos no causarán interferencias por la contracción muscular.

En consecuencia, los miembros superiores deben colocarse con la palma hacia arriba, lo que facilita la postura del electrodo por comodidad del paciente (los movimientos de los dedos no producen artefacto por contracción muscular) y como se mencionó en la parte anterior suele no haber vellos.

Para las derivaciones precordiales, se usan los electrodos de ventosa (bulbo de goma o chupa), los cuales también son útiles en el caso de presencia de muñón en una extremidad amputada o cuando la extremidad presenta úlceras o quemadura que imposibilitan la postura del electrodo usual. Si el electrodo no se sostiene solo el paciente puede ayudar a sostenerlo, si éste no puede colaborar se puede usar una toalla seca para cogerlo, puesto que si éste es cogido por quien está tomando el ECG, se produce interferencia al introducir corriente alterna.

Postura de los electrodos:

Derivaciones bipolares de extremidades:

• La derivación DI tiene el electrodo positivo en el brazo izquierdo y el negativo en el brazo derecho, mide la corriente que va por el eje de 0º a 180º.
• La derivación DII tiene el electrodo positivo en la pierna izquierda y el electrodo negativo en el brazo derecho, mide la corriente que va por el eje de +60º a -120º.
• La derivación DIII tiene el electrodo positivo en la pierna izquierda y el negativo en el brazo izquierdo, mide la corriente que va por el eje de +120º a -60º.

Derivaciones unipolares de extremidades.

Creadas por Frank Wilson en 1934 para medir la fuerza eléctrica absoluta de un electrodo positivo; Estas derivaciones unipolares se denominaron derivaciones V.

La derivación aVL (Left) del brazo izquierdo.
La derivación aVR (Right) del brazo derecho.
La derivación aVF (Foot) de la pierna izquierda.
La letra “a” que precede a cada derivación significa que estos potenciales están amplificados.
Derivaciones torácicas
Se llaman derivaciones V o precordiales (Miden la dirección de la corriente que va por el plano horizontal, en otras palabras, de izquierda a derecha y de adelante a atrás), los electrodos se localizan así:

 

• V1: En el IV espacio intercostal, en el borde derecho del esternón. Este espacio se localiza buscando el ángulo de Louis ( que corresponde al segundo espacio intercostal y luego se continua contando hacia abajo).
• V2: En el IV espacio intercostal al lado izquierdo del esternón.
• V3: Entre V2 y V4.
• V4: En el V espacio intercostal con la línea medio clavicular izquierda.
• V5: En la línea axilar anterior, al mismo nivel que V4.
• V6: En la línea axilar media, al mismo nivel que V4.

Estandarización

Para proceder a registrar un electrocardiograma. Se debe verificar el voltaje del aparato y el voltaje disponible en el lugar, ubicar el sitio donde se podrá conectar el polo a tierra, desconectar aparatos eléctricos cercanos a la camilla (para evitar interferencias de corriente alterna). Si se observa interferencia al iniciar el trazo verificar:

• Estado de relajación del paciente.
• Posición de los miembros superiores.
• Si el paciente tiene objetos metálicos como el reloj.
• Posición de los electrodos.
• Temperatura corporal del paciente.

Un paso fundamental para poder interpretar un ECG, es hacer la estandarización (sensibilidad) y saberla interpretar. Se recomienda estandarizar antes de comenzar a registrar el trazo. Lo establecido es que la marca de estandarización de 1 milivoltio (mV), se marque en diez divisiones pequeñas.

1mV = a 10 mm (estandarización completa o normal)
Cuando las derivaciones precordiales son de alto voltaje se debe bajar la estandarización a 0.5 mV (estandarización media).
1 mV = 5 mm (estandarización media)

¿Cómo se hace la marca de estandarización?

Se mantiene apretado el botón de estandarización, durante una división grande de tiempo, es decir 0.2 segundos.

La amplitud de las deflexiones electrocardiográficas es proporcional a la magnitud de las proyecciones de los vectores cardiacos en cada una de las derivaciones. Además, el tamaño o altura depende de la calibración que se de al aparato de registro o electrocardiógrafo, el cual, se podrá cambiar de acuerdo a las circunstancias específicas de cada paciente. Por lo anterior, siempre se debe hacer la marquilla de calibración del aparato, estandarización, antes de proceder al registro de un ECG; de esta forma se facilitará la lectura e interpretación puesto que se pueden: calcular los índices para hipertrofias ventriculares, valorar si realmente un ECG tiene bajo voltaje o no, etc.

Derivaciones especiales

Existen las precordiales derechas, V3R y V4R, que son imagen en espejo de los electrodos de V3 y V4, se emplean en caso de infarto de corazón derecho, precisar dextrocardia o en caso de hipertrofia ventricular derecha.

La derivación esofágica es útil para evaluar las estructuras posteriores del corazón, puesto que la aurícula izquierda queda cercana al electrodo, así la onda P se magnifica y se ve de mayor tamaño que el QRS. Este electrodo o esta vía de registro se comenzó a usar en 1906. Luego ha sido reemplazada por una sonda nasogástrica, que consiste en un alambre unido a un pequeño cilindro mecánico que se recubre con una cápsula de gelatina la cual es deglutida por el paciente con facilidad.

La derivación de Lewis se obtiene colocando el electrodo del brazo derecho (BD) en el primer espacio intercostal derecho y el del brazo izquierdo (BI) en la ubicación de V1, luego se registra en D1. Se utiliza para ampliar una onda P difícil de visualizar.

ONDAS EN EL EKG

Onda P Es la representación gráfica de la despolarización auricular. La pendiente ascendente representa la despolarización de la aurícula derecha y la pendiente descendente la de la aurícula izquierda.
Es importante no olvidar que la repolarización auricular está enmascarada en el complejo QRS.

Complejo QRS Es la representación gráfica de la despolarización ventricular.

Onda Q
Toda primera onda negativa
Onda R
Toda onda positiva
Onda S
Toda onda negativa después de la R
Onda q fisiológica:
Es fisiológica cuando el voltaje (altura) es menor del 20-30 % de la R que le sigue o su duración es menor a 40 ms

Onda T

Es la representación gráfica de la repolarización ventricular, siempre va dirigida en el mismo sentido del QRS que la precede. La amplitud y voltaje de la T es variable.

Onda U

Está ubicada entre la onda T y la onda P, es positiva. (sugiere hipocalemia, por tanto debe ser interpretada de acuerdo a la historia a clínica del paciente).

Segmentos e Intervalos
Segmento PR
Va desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. En la práctica clínica éste no se usa.
Segmento ST
Va desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico. (Es importante pues en éste se reflejan las lesiones miocárdicas).
El punto J es la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST, en otras palabras es el punto donde inicia el segmento ST.

Intervalos

Están compuestos por una onda y un segmento
Intervalo PR
Incluye onda P y segmento PR.
Valor normal 120 ms a 200 ms

 Intervalo QT
Incluye el complejo QRS, el segmento ST y la onda T; la duración del intervalo depende de la frecuencia cardiaca, los valores varían entre 360 y 440 ms (a mayor frecuencia cardiaca, menor duración del intervalo QT).
Se corrige con la siguiente fórmula (Cálculo del QT corregido)